Elke laatste dinsdag van de maand organiseert ECEZG een Journal Club Fysiotherapie in Groningen. Maandelijks staan er vaste onderdelen op het programma, waarvan op deze blog achteraf een samenvatting komt te staan. Het hoofdonderwerp de Journal Club van 24 november  was patiënteducatie (ofwel leergesprek). Het statistische onderwerp was Sample Size Estimation.

Praktijkgerichte vraag

‘Hoe groot is de invloed van een leergesprek bij patiënten (ongeacht welke aandoening) op een positief behandelresultaat?’

Op basis van een recent verschenen artikel in de Physical Therapy (1) lijkt het erop dat het van belang is om in het algemeen een gezonde levenstijl te promoten, om fysieke activiteit te promoten, de minimale vereisten hieraan uit te leggen, grenzen opzoeken van fysieke activiteit en te bepalen waarom dit een grens is, self-efficacy te promoten en het aanmoedigen om doelen te stellen en deze bij te houden. Dit vraagt een algemene kennis van fysiotherapeuten, waar we later op terug zullen komen.

Meerdere bronnen gaven inzicht dat educatie van de patiënt een toegevoegde waarde heeft bij chronische aandoeningen (bronnen worden later aangevuld, zijn op dit moment niet beschikbaar). Interessant genoeg lijkt het erop dat bij aspecifieke rug en nekklachten de therapeut zeer voorzichtig en behouden moet zijn in zijn educatie (2). Een nieuw verschenen review uit de Manual Therapy (Oct 2015) van Ainpradub et al geeft aan dat educatie programma’s niet aanbevolen worden bij preventie of behandeling van aspecifieke nek en/of rug pijn. Specfieker wordt aangegeven dat de volgende onderwerpen mogelijk een meer positieve invloed hebben binnen het leergesprek bij aspecifieke nek of rugklachten:

• Functie van de wervelkolom
• Pathofysiologie
• Ergonomie
• Informatie omtrent activiteit
• Informatie over hoe om te gaan met de klacht

Onderwerpen die mogelijk een minder positieve (dan wel neutrale) invloed hebben binnen het leergesprek bij aspecifieke nek of rugklachten:

• Anatomie
• Biomechanica
• Informatie over preventie
• Oorzaak van nek of rugklachten
• Informatie over houding
• Informatie over oefeningen
• Self-Management
• Levensstijl aanpassingen

Deze uitkomsten zorgden voor een forse discussie binnen de groep. Wel moet worden gemeld dat nieuwe hoge kwaliteit RCT’s veel invloed op deze review zullen hebben en daarnaast dat minder positief niet direct een negatieve invloed betekent.

Ook binnen chronische pijn zijn er vraagtekens over hoe het leergesprek gehouden moet worden. Geneen et al heeft in een andere systematic review uit oktober 2015 hiernaar gekeken, waar bleek dat tot op heden ook weinig bewijs is ten opzichte van de verschillende soorten educatie. Tot op heden is er alleen enig bewijs voor educatie op het gebied van de pathofysiologie van pijn, met name om catastroferende gedachtes te reduceren en zo het activiteitenniveau te verhogen. Let wel, het ging hier om studies met een unimodale behandeling; alleen het leergesprek.

We moeten dus goed nadenken alvoor we het leergesprek starten over welke onderwerpen aan bod moeten komen. Deze moeten aangepast worden aan de patiënt en zijn klacht.

1. Promoting Health and Wellness: Implications ofr physical Therapist Practise. J.R. Bezner. Phys Ther 2015; 95:1433-1444
2. Effect of education on non-specific neck and low back pain: A meta-analysis of randomized controlled trials. K. Ainpradub. Manual Therapy 2015, [epub ahead of print].
3. Effects of education to facilitate knowledge about chronic pain for adults: a systematic review with meta-analysis. L.J. Geneen. BMC Systematic Reviews 2014; 4: 132.

Critical Appraisal

“Effectiveness of Training Clinicians’ Communication Skills on Patients’ Clinical Outcomes: A Systematic Review”
Oliveira V.C. et al, J Manipulative Physiol Ther 2015;38:601-616

Resultaten
Negentien RCT’s zijn geïncludeerd, waarvan 16 gingen over training gericht op patiënt participatie (zoals shared decision-making). Het trainen van de therapeuten in communicatie vaardigheden  had een klein efect op patienttevredenheid in vergelijking met de controle groep (4.1 punten op een 100-punts schaal, 95% CI [1.1 tot 7.0]). Tevens had het kleine effecten op pijn en disability, respectievelijk -3.8 punten op een 100-puntsschaal, 95%CI [-6.5 tot -1.1] en -3.6 punten, 95% CI [-5.4 tot -1.7].

Conclusie
Studies tonen aan dat communicatie training voor therapeuten kleine effecten hebben op tevredenheid, pijn en disability in de eerste lijn en in revalidatiecentra.

De groep heeft het artikel beoordeeld met de AMSTAR criteria waarbij iedereen een score >8 uit 11 gaf, wat volgens de AMSTAR criteria een ‘High Quality Review’ is.
Er zijn geen inhoudelijke opvallendheden gevonden. De conclusie van de JC is, op basis van deze systematic review, dat hoewel de effecten van training op communicatie vaardigheden voor therapeuten klein zijn, deze groot genoeg zijn voor de ingezette kosten/tijd van de training om een waardevolle toevoeging te zijn. Daarnaast is het van belang deze vaardigheden reeds te integreren in de basisopleiding fysiotherapie.

Statistiek

Een korte introductie over de Sample Size Estimation. Hoe bepaal je deze in relatie tot de Power? Van welke elementen is deze afhankelijk?

De Sample Size is het benodigd aantal proefpersonen om de hypothese(s) passend bij je onderzoek te bewijzen. Je berekent dus feitelijk het benodigd aantal proefpersonen om een vooraf gedefinieerd minimaal klinisch relevant verschil met een bepaalde kans waar te nemen.

Waarom?

Waarom wil je zo nauwkeurig vooraf je aantal proefpersonen weten? Dit heeft alles te maken met ethische redenen;

Indien er te weinig mensen in je steekproef hebt, zou het kunnen zijn dat je je onderzoeksvraag onjuist beantwoord (dat je onvoldoende bewijs hebt), terwijl je wel proefpersonen blootstelt aan het onderzoek. Indien er te veel mensen in je steekproef hebt, zou het kunnen zijn dat je teveel mensen onnodig blootstelt aan je onderzoek. Beide opties moet je voorkomen.

Hoe?

• In het algemeen proberen we te bepalen of de groepen hetzelfde zijn (H0) of verschillend zijn (H1)
• Twee fouten: Type 1 fout (α) en een type II fout (β)
• De power van een studie is 1- β. Het is dus 1 minus de kans op het ten onrechte accepteren van de nulhypothese. Grof gezegd is het de kans om een werkelijke effect in de populatie op te pikken in de studie
• Ter illustratie:

Benodigde informatie

Een sample size berekening is gebaseerd op (beredeneerde) aannames;

• De gewenste power van de studie (1- β)
• Het gewenste significante niveau (α)
• Eenzijdige of tweezijdige toets
• Verwachte klinische relevant verschil
• Verwachte spreiding / standaard deviatie
• Welke statistische toets
• Lost to follow up

Gewenste Power

De gewenste power van de studie (1- β)

• De power geeft de kans op het vinden van een verschil dat werkelijk bestaat (in de populatie)
• 1- β=0.80
• Dit betekent dat je een kans van 0.20 accepteert om een werkelijk aanwezig effect te missen in de studie.
• Hogere power = Meer zekerheid
• Het verhogen van de power zal leiden tot een grotere sample size
• Voorbeeld: Het verhogen van de power naar 0.90 bij een α van 0.05 zal je sample size ongeveer 30% doen toenemen

Gewenste α

• α = 0.05, accepteren we een kans van 5% dat we de conclusie over een verschil tussen beide groepen fout positief is.
• Lager significant niveau = grotere sample
• Bijvoorbeeld: α=0.01 bij een power van 0.80 dan zal je benodigde sample size met +- 50 toenemen.

Spreiding

• Schatting van de spreiding (Literatuur of pilot study)
• Als een waarneming gepaard gaat met veel variatie wordt het moeilijker om een verschil tussen groepen aan te tonen
• Meer N nodig om een verschil te vinden
• Hoe meer ruis (variatie) hoe moeilijk het wordt om het echte signaal (effect) te horen

Conclusie

De Sample Size is afhankelijk van meerdere factoren

• de gewenste α
• de gewenste β
• de te gebruiken statistische toetsen (en type onderzoek)
• type verdeling
• spreiding van de populatie

Update Journals

Maandelijks wordt er een update gegeven van potentieel interessante titels uit de meest recente uitgave van diverse Journals. De organisatie screent de Journals en maakt hieruit een selectie van titels van artikelen. Bij interesse kan het volledige artikel opgezocht worden via de gangbare wegen.

JOSPT

Gehele uitgave in teken van tendinopathie

• Tendinopathy: Update on Pathophysiology
  Scott et all
  Tendinopathy has become the accepted term to describe a spectrum of changes that occur in damaged and/or diseased tendons. Over the past 2 decades, there have been new insights into tendon pathophysiology of relevance to clinicians, including (1) better characterization of the overuse injury process and the resultant structural and functional disruption in chronically painful tendons, (2) improved understanding of the pathomechanics associated with chronic tendon injury, and (3) greater knowledge about the influence of lifestyle factors and drugs on tendon pathology. The implications of these new insights are discussed.
• Eccentric or Concentric Exercises for the Treatment of Tendinopathies?
  Couppé et al
  Tendinopathy is a very common disorder in both recreational and elite athletes. Many individuals have recurrent symptoms that lead to chronic conditions and termination of sports activity. Exercise has become a popular and somewhat efficacious treatment regime, and isolated eccentric exercise has been particularly promoted. In this clinical commentary, we review the relevant evidence for different exercise regimes in tendinopathy rehabilitation, with particular focus on the applied loads that are experienced by the tendon and how the exercise regime may affect these applied loads. There is no convincing clinical evidence to demonstrate that isolated eccentric loading exercise improves clinical outcomes more than other loading therapies. However, the great variation and sometimes insufficient reporting of the details of treatment protocols may hamper the interpretation of what may be the optimal exercise regime with respect to parameters such as load magnitude, speed of movement, and recovery period between exercise sessions. Future studies should control for these loading parameters, evaluate various exercise dosages, and think beyond isolated eccentric exercises to arrive at firm recommendations regarding rehabilitation of individuals with tendinopathies
• Evidence of Nervous System Sensitization in Commonly Presenting and Persistent Painful Tendinoapathies: A Systematic Review
  M.Plinsinga, B. Vicenzino, P. van Wilgen (n.b. Melanie heeft pilot in ECEZG gedaan)
  Although more research on sensory abnormalities is warranted, it appears likely that there is an association between persistent tendon pain and sensitization of the nervous system. This evidence is primarily from studies of upper-limb tendinopathy, and caution should be exercised with inference to lower-limb tendinopathy.
• Management of Lateral Elbow Tendinopathy: One Size Does Not Fit All
  Coombes, B. Vicenzino
  Clear guidelines for the clinical management of individuals with lateral elbow tendinopathy (LET) are hampered by many proposed interventions and the condition’s prognosis, ranging from immediate resolution of symptoms following simple advice in some patients to long-lasting problems, regardless of treatment, in others. This is compounded by our lack of understanding of the complexity of the underlying pathophysiology of LET. In this article, we collate evidence and expert opinion on the pathophysiology, clinical presentation, and differential diagnosis of LET. Factors that might provide prognostic value or direction for physical rehabilitation, such as the presence of neck pain, tendon tears, or central sensitization, are canvassed. Clinical recommendations for physical rehabilitation are provided, including the prescription of exercise and adjunctive physical therapy and pharmacotherapy. A preliminary algorithm, including targeted interventions, for the management of subgroups of patients with LET based on identified prognostic factors is proposed. Further research is needed to evaluate whether such an approach may lead to improved outcomes and more efficient resource allocation.
• Patellar Tendinopathy: Clinical Diagnosis, Load Management, and Advice for Challenging Case Presentations
  Malliaras, J. Cook, E. Rio
  The hallmark features of patellar tendinopathy are (1) pain localized to the inferior pole of the patella and (2) load-related pain that increases with the demand on the knee extensors, notably in activities that store and release energy in the patellar tendon. While imaging may assist in differential diagnosis, the diagnosis of patellar tendinopathy remains clinical, as asymptomatic tendon pathology may exist in people who have pain from other anterior knee sources. A thorough examination is required to diagnose patellar tendinopathy and contributing factors. Management of patellar tendinopathy should focus on progressively developing load tolerance of the tendon, the musculoskeletal unit, and the kinetic chain, as well as addressing key biomechanical and other risk factors. Rehabilitation can be slow and sometimes frustrating. This review aims to assist clinicians with key concepts related to examination, diagnosis, and management of patellar tendinopathy. Difficult clinical presentations (eg, highly irritable tendon, systemic comorbidities) as well as common pitfalls, such as unrealistic rehabilitation time frames and overreliance on passive treatments, are also discussed.

Journal of Physiotherapy (UK)

• Physiotherapy after subacromial decompression surgery: development of a standardized exercise intervention
  H.Christiansen et al
  Exersice protocol with levels of progression, assisted with images.
• Airway clearance techniques used by people with cystic fibrosis in the UK
  H. Hoo et al
  Forced expiratory techniques and oscillating PEP are the most common airway clearance techniques used by people with CF in the UK, and postural drainage and high-frequency chest wall oscillation are the least common techniques. This is significant in terms of planning airway clearance technique trials, where postural drainage has been used traditionally as the comparator. The use of airway clearance techniques varies between countries, but the reasons for these differences are unknown.
• Physiotherapy clinical educators’ perceptions and experiences of clinical prediction rules
  Knox et al
  48% of respondents had never heard of CPRs, and a further 25% had never used CPRs. Only 27% reported using CPRs, and of these half were rarely if ever teaching CPRs to students in the clinical setting. However most respondents (81%) believed CPRs assisted in the development of clinical reasoning skills and few (9%) were opposed to teaching CPRs to students. Users of CPRs were more likely to be male (P<0.001), have post-professional qualifications (P=0.020), work in private practice (p<0.001) and work in the area of musculoskeletal physiotherapy (P<0.001) compared with non-users. The CPR’s most commonly known, used and taught were the Ottawa Ankle Rule, the Ottawa Knee Rule, and Wells’ Rule for Deep Vein Thrombosis.
  Students are unlikely to be learning about CPR’s on clinical placement, as few clinical educators use them. Clinical educators will requite training in CPRs and assistance in teaching them if students are to better learn about implementing CPRs in physiotherapy clinical practice.
• Activating therapy modalities in older individuals with chronic non-specific low back pain: a systematic review
  Kuss et al
  Few studies have been performed in this highly relevant and growing age group. It is not possible to recommend one particular modality or programme (like strength or endurance); as such, prescriptions should reflect patients’ preferences and local conditions.
• Can we just call everything physiotherapy?
  J. Hoogeboom, R.A. de Bie, N. L.U. van Meeteren
  Interventions that lack intensity, do not monitor progression, and/or are generally poorly thought out, thus have little potential of effectiveness and should perhaps be weighted differently in syntheses of the literature. To improve upon this fallacy we really need to rethink the way we set up exercise programs in randomized clinical trials. Lastly, reviewers for and editors of scientific journals in the field of physiotherapy might need to set a higher standard for studies that claim to study “physiotherapy”.

Manual Therapy

Geen nieuwe uitgave t.o.v. oktober

Physical Therapy

• Cognitive functional therapy for disabling nonspecific chronic low back pain: Multiple case-cohort study
  O’Sullivan et al
  These promising results suggest that cognitive functional therapy should be compared with other conservative interventions for the management of disabling nonspecific chronic low back pain in secondary care settings in large randomized clinical trials
• Direct and indirect benefits reported by users of transcutaneous electrical nerve stimulation for chronic musculoskeletal pain: Qualitative exploration using patient interviews
  Gladwell et al
  The findings indicate that evaluating TENS using a unidimensional pain scale is likely to overlook potential benefits. The complex pattern of TENS usage, as well as multiple direct and indirect outcomes, indicate that TENS could be considered as a complex intervention.

Journal of Pain

• Manual physical therapy versus surgery for carpal tunnel syndrome: a randomized parallel-group trial
  Penas et al
  This study found that surgery and physical manual therapies including desensitization maneuvers of the central nervous system were similarly effective at medium-term and long-term follow-ups for improving pain and function but that physical therapy led to better outcomes in the short term
• Effect of a Guide Internet-delivered self-help intervention for adolescents with chronic pain
  Voerman et al
  The results of this trial suggest that internet-bases self-management is effective in decreasing pain intensity in adolescents with chronic pain. Because the intervention is grounded in cognitive- behavioral therapy, we expect the underling mechanism to be a change in self-management skills and the ability of challenging dysfunctional thoughts

Journal of Physiotherapy (Aus)

Geen nieuwe uitgave t.o.v. oktober, wel een invited topical review

• Physiotherapy management of lateral epicondylalgia
  Biset & Vicenzino
  Zie hiervoor tevens de JOSPT

Nieuwe Critical Appraisal voor volgende bijeenkomst

In de volgende bijeenkomst zal er een diagnostische studie worden besproken over de diagnostische eigenschappen van een gebruikte meetmethode binnen de artikelen die gevonden worden in de praktijkgerichte vraag. Welk artikel het zal zijn bespreken we in de volgende blog.

Nieuwe Praktijkgerichte Vraag

Tijdens elke Journal Club wordt er gezamenlijk een praktijkgerichte vraag geformuleerd waar alle deelnemers een antwoord op proberen te vinden door een zoektocht naar artikelen te starten.

De vraag voor de volgende keer luidt: ‘Wat is het effect van (Transcutane) Electro Neuro Stimulatie op spierfunctie bij patiënten op de Intensive Care Unit?’

Bedlegerige patiënten op de IC verliezen langzaam hun spierfunctie. Gezien deze groep niet in staat is om oefentherapie te volgen, zou het wellicht een optie kunnen zijn om (Transcutane) Electro Neuro Stimulatie (TENS) toe te passen in de praktijk. De vraag vanuit de Journal Club is echter, is het effect hiervan al reeds bekend of zijn er aanwijzingen dat dit een toevoeging aan de behandeling kan zijn?

Volgende Journal Club Fysiotherapie

Dinsdag 5 Januari