Home » Blog » Heupartrose: Achtergrondinformatie

Heupartrose: Achtergrondinformatie

Een veelvoorkomende aandoening bij ouderen is heupartrose. Onterecht in de volksmond vaak heupslijtage genoemd, maar daadwerkelijk een complex degeneratief proces waarbij het gehele gewricht is betrokken. In deze blog de achtergrondinformatie van heupartrose; van epidemiologie tot aan diagnostiek. 

Inleiding Heupartrose

Illustratie van heupartrose

Artrose, internationaal (in het Engels) vaak osteoarthritis genoemd, is een degeneratieve aandoening. Het ziektebeeld kan zich manifesteren als erfelijke artrose die op zeer jonge leeftijd ontstaat,  artrose op middelbare leeftijd in één of meer gewrichten, tot artrose op oudere leeftijd die bij sommige gewrichten in meer dan 80% van de bevolking voorkomt. 2,4

Artrose kan zich theoretisch in alle gewrichten manifesteren. Het heup gewricht is een veel voorkomende  locatie waarin deze aandoening zich presenteert (10% tot 25% van alle gewrichten bij mensen vanaf 55 jaar)4. Heupartrose wordt in de vakliteratuur coxartrose genoemd, naar de Latijnse benaming van het gewricht; articulatio coxae.

Artrose is een langzaam en wisselend progressief proces. Dit proces wordt gekenmerkt door schade aan het gehele gewricht (inclusief kapsel en synovia) en het afnemen van gewrichtskraakbeen. Daarbij vindt er sclerose plaats, een verandering in de kwaliteit van het bot onder het kraakbeen (subchondrale bot) en het ontstaan van osteofyten: bot uitgroeiingen aan de randen van het bot. Door deze veranderingen kan er prikkeling vanuit het bot ontstaan met ontstekingen als mogelijk gevolg. Fysiologisch gezien is dit proces uiteraard complexer.
De algemeen geldende definitie  van The European League Against Rheumatism (EULAR) is vrij vertaald18:

“Artrose is een reumatische aandoening, die gekenmerkt wordt door beschadigingen van het gewrichtskraakbeen gecombineerd met reacties (sclerose, cystes) van het onderliggende bot en vorming van botuitsteeksels aan de gewrichtsranden. Tegenwoordig wordt artrose gezien als een orgaanaandoening vanwege het optreden van pathologische veranderingen, zoals spierzwakte, ligamentaire laxiteit, milde synovitis, meniscusdegeneratie en veranderingen in de pijnverwerking.”

Bij niet-uniform kraakbeenverlies in de heup kan er migratie van de heupkop ontstaan. Migratie naar craniaal (superior migration) wordt gezien in 78% van de heupartrose gevallen 1,2,3.

Ondanks de inzichten in het pathologisch proces van artrose wordt er in de spreekkamers vaak gesproken over ‘slijtage’. Deze benaming kan bij patiënten met artrose tot een onjuiste ziekte perceptie leiden wat een negatieve invloed op het behandelproces hiervan kan hebben. Immers, een slijtageproces van bijvoorbeeld een deurscharnier zal doorzetten wanneer men het scharnier vaker gebruikt; analoog hieraan zal oefentherapie ofwel het meer gebruiken van de heup dan kunnen leiden tot meer slijtage. Gelukkig is dit in de praktijk niet wat er speelt; er is geen sprake van slijtage (waarbij er steeds een stukje kraakbeen ‘weg wordt geschraapt’ door het gebruiken van de heup), maar van degeneratie van het gewricht middels een complex pathofysiologisch proces 3. Hierbij is het juist van belang om meer te bewegen19.

Incidentie/prevalentie van heupartrose

Op 1 januari 2007 hadden naar schatting 197.000 mannen en 353.000 vrouwen in Nederland heup- en/of knieartrose. Dit komt overeen met 24,5 op de 1000 mannen en 42,7 op de 1000 vrouwen. Knieartrose komt vaker voor dan heupartrose.

Incidentie van  heup- en knieartrose per jaar was in Nederland in 2007 geschat op 23.100 mannen en 42.900 vrouwen. Dit komt overeen met 2,8 op de 1000 mannen en 5,1 op de 1000 vrouwen. Het risico op artrose neemt toe met de leeftijd, met een piek rond de 78 tot 79 jaar, na welke leeftijd het risico weer afneemt. Bij de huisarts melden er jaarlijks 4,3 procent patiënten met heup- en/of knieartrose en die verwezen worden naar de fysiotherapeut. Niet alle mensen met artrose zijn bekend bij de huisarts. Hierdoor zal het daadwerkelijke aantal mensen met heup artrose naar schatting 2 tot 2,5 keer hoger liggen dan nu bij de huisarts bekend is. Doordat de levensverwachting van de mens toeneemt, is de verwachting dat het absolute aantal mensen met artrose toe zal nemen 2

Risicofactoren

De risicofactoren zijn onder te verdelen in systemische factoren en biomechanische factoren.

Systemische factoren

  • leeftijd; een hoge leeftijd wordt gezien als risicofactor voor het ontwikkelen van heup artrose. De incidentie neemt toe tussen de 30 en 65 met een piek rond de 50. Vanaf 70 is er een afname in incidentie 12,13
  • ras
  • genetische aanleg
  • geslacht; artrose komt meer bij vrouwen voor dan bij mannen. De reden hiervoor is nog niet duidelijk. Er wordt vermoed dat hormonale veranderingen in de menopauze bij de vrouw een rol hierin spelen. Uit onderzoek naar de relatie tussen oestrogeen en artrose is deze relatie echter niet aangetoond13.
  • overgewicht; bij knie artrose is er een sterke relatie gevonden tussen een hoge BMI  van 25 of hoger (OR = 7,0; 95% CI: 3,5 – 14,1). Bij de heup is deze relatie in mindere mate ook aanwezig (OR = 1,7; 95% CI: 1.3-2.4)10,11,12,13. Let wel, niet alleen het extra gewicht is een probleem. Overgewicht is ook een risicofactor bij het krijgen van niet gewichtdragende gewrichten, zoals in de hand. Het is waarschijnlijk complexer, de metabole factor welke een inflammatoir karakter draagt.
  • gegeneraliseerde artrose (meerdere gewrichten waar artrose aanwezig is)
  • aanwezige comorbiditeit

Biomechanische factoren

Intrinsiek

  • trauma in verleden
  • gewrichtsaandoening (o.a. septische artritis of kristalartritis (jicht))
  • congenitaal (o.a. congenitale heupdysplasie, ziekte van Perthes en femorale epifysiolyse)
  • spierzwakte
  • laxiteit

Extrinsiek

• overgewicht
• zwaar beroep (veel tillen, hurken en knielen)
• sport (m.n. topsport als voetbal, ballet)
• zitten in hurkhouding

Natuurlijk beloop

Heup artrose heeft een langzaam en progressief beloop. In de eerste 3 jaar zijn er periodes met een relatief stabiel beloop (met daarbij weinig symptomen). Deze  periodes  worden afgewisseld met een actiever ziektebeeld met meer pijn, mogelijk door ontstekingen (inflammatoire verschijnselen). De eerste drie jaar na het constateren van heup artrose, graad 2 of hoger volgens het scoringssysteem van Kellgren and Lawrence,  wordt er weinig verandering in de ervaren klachten met betrekking tot pijn en functionaliteit gerapporteerd. Na 3 jaar of langer treedt er vaak een verslechtering op van functionaliteit en verergering van pijn 2,8,9

Prognostische factoren

Radiologische progressie

• gegeneraliseerde artrose
• radiologische afwijkingen (mate van gewrichtsdestructie) bij eerste diagnosestelling. Wanneer er een smalle gewrichtsspleet aanwezig is bij de eerste radiologische beeldvorming, is het deel dat nog kan degenereren relatief klein. Een smalle gewrichtsspleet lijkt geen voorspeller te zijn voor de noodzaak voor het plaatsen van een gewrichtsvervangende prothese 11
• botatrofie
• verhoogde CRP (de hoeveelheid C-reactief proteïne (CRP) in bloed – mogelijke aanwezigheid van ontsteking wordt hiermee aangetoond)
• hoog niveau van hyaluronzuur in het gewricht
• erfelijke aanleg
• type migratie; er is bewijs dat de richting van migratie van de caput femur bepalend is over de mate van progressie. Wanneer de caput femur naar laterosuperior migreert , vergeleken met mediale migratie, versnelt het ziekte proces 9,12,13.

Klinische progressie

• psychosociale factoren
• depressie
• lage inschatting van eigen mogelijkheden (‘self-efficacy’)
• lage sociaaleconomische status
• gebrek aan beweging
• hogere leeftijd
• vrouwelijk geslacht; artrose lijkt bij vrouwen een negatiever beloop te hebben dan bij mannen. Bij vrouwen is vaker verslechtering te zien op het scoringssysteem van Kellgren and Lawrence, vernauwing in gewricht, degeneratie en cystes.15
• comorbiditeit (hart- en longziekten, diabetes mellitus type 2, slechte visus, andere gewrichtsaandoeningen)
• pijn
• spierzwakte
• verminderde proprioceptie

Gewicht in relatie met de lengte, oftewel BMI (body mass index), heeft geen invloed op beloop van heup artrose. De graad van bot schade is gelijk in de verschillende BMI categorieen.  Patienten met heup artrose met een hoge BMI geven wél meer pijn klachten aan en ervaren meer functionele beperkingen.

Klinische verschijnselen van heupartrose

Een van de klinische kenmerken voor coxartrose is pijn, meestal in de lies en aan de ventrolaterale zijde van de heup, soms in het bovenbeen of uitstralend naar de knie.  Een verklaring hiervoor is dat dit gebied overeenkomt met de dermatomen van L1 / L2, gelijk aan de wortels waardoor het gewricht geinnerveerd wordt. Een andere verklaring is vanuit de spieren die over de heup lopen, zoals de m. illiopsoas; de wet van Hilton leert ons dat het gewricht geïnnerveerd wordt door dezelfde zenuwen als de spieren die over het gewricht lopen. Zodoende kan de pijn geprojecteerd worden op deze spieren. Daarnaast is er mogelijk sprake van centrale sensitisatie, wat de pijn deels kan verklaren.

Lokatie van pijn bij heupartrose
Regio waar  pijn door coxartrose zich manifesteert; a) crista iliaca, b) tuber ischiadicum, c) spina iliaca anterior superior, d) os pubis, e) proximale 1/3e deel v/h femur

Een ander kenmerk is gewrichtsstijfheid door de veranderingen van het kapsel en mogelijk osteofyten. Hierdoor kunnen er problemen ontstaan op activiteiten niveau, zoals bukken, sokken aantrekken en gaan zitten. Ook de participatie aan sport en overige sociale activiteiten kunnen negatief worden beïnvloed2. Deze gewrichtsstijfheid is met name merkbaar als een startstijfheid, zoals na het opstaan van een stoel en in de ochtend (ochtendstijfheid korter dan 30 min i.r.t. lang durende ochtendstijfheid zoals bij reumatoïde artritis).

Door de pathofysiologische veranderingen in het gewricht kunnen er tevens verstoringen van de proprioceptie  en spierkracht verlies ontstaan.

Diagnostiek

Radiologische diagnostiek

Doorgaans wordt de mate van artrose middels röntgenonderzoek bepaald. Een gangbaar scoringssysteem is het scoringssysteem volgens Kellgren and Lawrence 14. De scores zijn gebaseerd op de mate van kraakbeenverlies, de aanwezigheid van osteofyten, de mate van sclerosering van het subchondrale bot en de vorming van cysten. Er zijn 5 graden lopend van 0 tot en met 4, waarbij vanaf graad 2 of hoger er sprake is van artrose:

  • Graad 0: Geen artrose; Geen osteofyten
  • Graad 1: Twijfelachtig; degeneratie met beginnende osteofyten
  • Graad 2: Mild; degeneratie met osteofyten en geringe vernauwing van de gewrichtsruimte (< 1/3)
  • Graad 3: Matig; significante vernauwing van de gewrichtsruimte (≥ 1/3) en osteofyten
  • Graad 4: Ernstig; ontwikkelde osteofyten, ernstige vernauwing van de gewrichtsruimte (> 1/3)
Radiologische beelden behorend bij de verschillende gradaties
Radiologische beelden behorend bij de verschillende gradaties (1 t/m 4)

Bij radiologische beeldvorming is er vaak sprake van afwijkingen, maar komt dit in geringe mate overeen met de klachten. In sommige gevallen zijn er duidelijk zichtbare radiologische afwijkingen die passen bij artrose, zonder het klachtenbeeld. Wanneer er bij radiologische beeldvorming artrose geconstateerd is, neemt de kans op klinische verschijnselen wel toe 16.

Ondanks dat radiologische beeldvorming relatief lage kosten met zich mee brengen, is het voor de fysiotherapeut voor het diagnostisch en therapeutisch proces van belang om zonder beeldvorming een idee te krijgen of er mogelijk sprake is van klinische heupartrose en een inschatting te kunnen maken over de mate van de klinische heupartrose, voordat men overgaat tot het aanvragen van beeldvorming. Hierdoor kan er effectievere therapie toegepast worden en juiste verwijzingen naar specialisten worden gedaan 4

Klinische diagnostiek

Bij mensen met vermoedelijke heup artrose zijn er een aantal klinische factoren voorspellend voor de aanwezigheid en ernst van radiologische artrose. In de KNGF richtlijn Knie-heup artrose worden de volgende factoren beschreven:

  1. meer dan drie maanden pijnklachten
  2. geen verergering van de pijn bij zitten
  3. pijn bij palpatie over het ligamentum inguinale
  4. verminderde exorotatie, endorotatie en adductie
  5. een benig eindgevoel
  6. spierkrachtverlies van abductie van de heup.

Deze zijn overeenstemmend met de richtlijn volgens de vereniging voor orthopeden, gebaseerd op onderzoek van Bierma-Zeinstra uit 2002 en Birrell et al 2000 en 2001 . Hierin is geen uitspraak gedaan over validiteit of betrouwbaarheid met betrekking tot de hiervoor genoemde factoren.

Functionele Inspectie

Looppatroon – Teken van Duchenne en/of Trendelenburg wordt vaak waargenomen bij mensen met coxartrose op basis van verzwakte heupmusculatuur en/of pijn. Dit kan een behandelbare grootheid vormen in het behandeltraject.

Bewegingsfunctie Onderzoek

In het bewegingsfunctie onderzoek moet er met name opgelet worden op de verminderde exorotatie, endorotatie en adductie (passief), oftewel punt 4 van de bovenstaande factoren. Daarnaast is het mogelijk om tijdens de passieve flexie een afwijkende kwaliteit van bewegen te bemerken; de heup wil naar abductie en exorotatie tijdens de flexie beweging (de zuivere spin beweging, artrokinematisch, van de heup –> de superspin). Dit wordt het Teken van Drehmann genoemd.

Tijdens de heupflexie wordt het femur naar abductie en exorotatie gedwongen - Het teken van Drehmann
Tijdens de passieve heupflexie neigt het femur naar abductie en exorotatie – Het teken van Drehmann

In het artikel van Birrel et al heeft men gevonden dat de bewegingsbeperking voorspellend is voor de aanwezigheid van artrose. Er is gekeken naar de relatie tussen het aantal vlakken waarin een bewegingsbeperking gevonden is en de aanwezigheid van milde artrose;

 Min. aantal vlakken waarin een bewegingsbeperking is Sensitiviteit Specificiteit  Likelihood ratio
0 100 0 1
1 86 54 1,9
2 57 77 2,5
3 33 93 5,0

NB: Er is sprake van een bewegingsbeperking in bovenstaande tabel als de flexie <94 graden is (in ruglig), de exorotatie <23 graden (in zit, S=90) en de endorotatie <23 graden (in zit, S=90).

Specifieke testen

Cluster van Sutlive

In 2008 is er een onderzoek naar voorspellende factoren vanuit het diagnostisch proces voor coxartrose gedaan door Sutlive et al. In dit onderzoek is gekeken naar de voorspellende factoren gerelateerd aan specifieke testen en is de sensitiviteit/specificiteit van deze factoren berekend. De volgende factoren zijn in het onderzoek beschreven:

  • een niet ondersteunde squat met verergering van klachten
  • scour test  met adductie welke herkenbare lies pijn of laterale pijn veroorzaakt
  • actieve heup flexie welke herkenbare laterale pijn veroorzaakt
  • actieve heup extensie welke herkenbare pijn veroorzaakt
  • passieve heup endorotatie minder dan of gelijk aan 25°(nb.: in een S=0* positie, zoals in buiklig)

Bij 4 van de 5 testen positief is de positieve likelihood ratio 24.3 (4.4 tot 142.1).
Nb.: Dit cluster is tot op heden niet gevalideerd als diagnostisch instrument door andere onderzoekers.

Het toepassen van dit voorspellende cluster kan een waardevolle toevoeging in het diagnostisch proces hebben. In volgende blogs gaan we in op de uitvoering van het Cluster van Sutlive, op de anatomie van de heup en op de het therapeutische proces.

In deze blog lijkt het wellicht alsof de biomedische zijde centraal staat bij heupartrose, maar juist het biopsychosociale model is van groot belang. Hier zullen we in een blog over het therapeutische proces dieper op in gaan.

Bronnen

(1) RICHTLIJN DIAGNOSTIEK EN BEHANDELING VAN HEUP- EN KNIEARTROSE. 2007 Nederlandse Orthopaedische Vereniging

(2) KNGF-richtlijn Artrose heup-knie Supplement bij het Nederlands Tijdschrift voor Fysiotherapie Jaargang 120 · Nummer 1 · 2010

(3) Slijtage van een oud paradigma: artrose is meer! W.K.H.A. Hilberdink, RG van der Meulen-Dilling, J.R. Veldink, S. Hilberdink, G. Kloppenburg. 2013|2 Nederlands Tijdschrift voor Reumatologie

(4) Sutlive TG, Lopez HP, Schnitker DE, Yawn SE, Halle RJ, Mansfield LT, Boyles RE, Childs JD. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Sep;38(9):542-50. doi: 10.2519/jospt.2008.2753. Epub 2008 Sep 1. PMID: 18758047 [PubMed – indexed for MEDLINE]

(5) Bierma-Zeinstra SM, Oster JD, Bernsen RM, Verhaar JA, Ginai AZ, Bohnen AM. Joint space narrowing and relationship with symptoms and signs in adults consulting for hip pain in primary care. J Rheumatol. 2002 29:1713-8.

(6) Birrell F, Croft P, Cooper C, Hosie G, Macfarlane G, Silman A; PCR Hip Study Group. Predicting radiographic hip osteoarthritis from range of movement. Rheumatology . 2001;40:506-12.

(7) Birrell F, Croft P, Cooper C, Hosie G, Macfarlane GJ, Silman A. Radiographic change is common in new presenters in primary care with hip pain. Rheumatology . 2000;39:772-5.

(8) The Bristol ‘OA500 study’: progression and impact of the disease after 8 years. Dieppe P1, Cushnaghan J, Tucker M, Browning S, Shepstone L. Osteoarthritis Cartilage. 2000 Mar;8(2):63-8.

(9) Course of functional status and pain in osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of the literature.
van Dijk GM1, Dekker J, Veenhof C, van den Ende CH; Carpa Study Group. Arthritis Rheum. 2006 Oct 15;55(5):779-85.

(10) BMI and severity of clinical and radiographic signs of hip osteoarthritis.
Lübbeke A1, Duc S, Garavaglia G, Finckh A, Hoffmeyer P. Obesity (Silver Spring). 2009 Jul;17(7):1414-9. doi: 10.1038/oby.2008.663. Epub 2009 Feb 5.

(11) Influence of obesity on the development of osteoarthritis of the hip: a systematic review
A. M. Lievense, S. M. A. Bierma-Zeinstra, A. P. Verhagen, M. E. van Baar, J. A. N. Verhaar and B. W. Koes Rheumatology 2002;41:1155–1162

(12) Risk factors for incident osteoarthritis of the hip and knee
R. Krishna Chaganti & Nancy E. Lane

(13) Individual Risk Factors for Hip Osteoarthritis: Obesity, Hip Injury, and Physical Activity
Cyrus Cooper, Hazel Inskip, Peter Croft, Lesley Campbell,1 Gillian Smith, Magnus McLaren, and David Coggon

(14) RADIOLOGICAL ASSESSMENT OF OSTEO-ARTHROSIS
J. H. KELLGREN AND J. S. LAWRENCE

(15) Radiographic progression of hospital referred osteoarthritis of the hip. Ledingham J, Dawson S, Preston B, Milligan G, Doherty M. Ann Rheum Dis 1993;52:263–7.

(16) Schouten JSAG. Wat is artrose? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning,
Nationaal Kompas Volksgezondheid. Bilthoven: RIVM. http://www.
nationaalkompas.nl. 2002.

(17) Birrel F, Croft P, Cooper C, Hosie G, Macfarlane G, Silman A, PCR Hip Study Group, Predicting radiographic hip osteoarthritis from range of moment, Rheumatology 2001; 40: 506-512

(18) Sellam J, Herrero-Beaumont G, Berenbaum F. Osteoarthritis: pathogenesis, clinical aspects and diagnosis. In: Bijlsma JWJ, editor. EULAR Compendium on Rheumatic Diseases. London: BMJ Publishing Group and European League Against Rheumatism, 2009:444-63

(19) “Failure to recommend exercise to our patients is professional negligence”
M. V. Hurley, Ann Rheum Dis 2002: Muscle, exercise and arthritis.

Met dank aan Ron Veldink van PCRR Hilberdink voor de feedback.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *