Home » Blog » Enkelblessure en fysiotherapie, achtergrondinformatie

Enkelblessure en fysiotherapie, achtergrondinformatie

Een enkelblessure komt vaak voor. Met de directe toegankelijkheid fysiotherapie (DTF) komen vele sporters dan ook met deze klacht bij de fysiotherapeut. In dit artikel achtergrondinformatie over de enkelblessure.

Incidentie

In Nederland liepen 680.000 sporters een enkelblessure op in 2013, 15 procent van het totaal aantal blessures. Dit is de op de knie na (970.000; 21%) de meest voorkomende regio van blessures onder sporters. Van deze groep enkelblessures worden er 290.000 behandeld (42,6%), hiervan komen er 180.000 (26,7% van totaal) bij de fysiotherapeut, 130.000 (19,1% van totaal) bij de huisarts en 22.000 (3,2%) bij de spoedeisende hulp. Er komt dus een grote groep bij de fysiotherapeut langs, zeer vaak ook middels DTF. Het aantal behandelingen bij de fysiotherapeut wordt geschat op 1.000.000, wat uitkomt op 5.6 behandelingen per enkelblessure (1). De grootste kans op een enkelblessure, waarvoor je naar de spoedeisende hulp afdeling moet, heb je bij zaalvoetbal (0,072 per 1000 sporturen). Het grootste aantal enkelblessures in het algemeen is bij veldvoetbal; 200.000 (29%) per jaar, direct gevolgd door hardlopen met 120.000 (18%) per jaar. Dit in verband met het aantal beoefenaars van de sport. De leeftijdsverdeling staat hieronder vermeld.

Enkelblessure Aantal
Aantal behandelingen en kans op een enkelblessure
Bron: http://www.veiligheid.nl/cijfers/enkelblessures-door-sport
Verdeling Enkel blessure
Verdeling aantal enkelblessures in leeftijd en geslacht
Bron: http://www.veiligheid.nl/cijfers/enkelblessures-door-sport

Anatomie en Osteokinematica

Op dit moment schetsen we een vereenvoudigd beeld van de enkel, in een vervolg artikel zullen we hier dieper op in gaan (zowel anatomisch als artrokinematisch).

Gewrichten

Botten van de enkel
Botten van de enkel

De enkel bestaat grofweg uit twee gewrichten (of ‘functionele eenheden’); het bovenste spronggewricht en het onderste spronggewricht. Direct boven de enkel zit de syndesmose, het gewricht tussen het os fibula en het os tibia.

Het bovenste spronggewricht heet het art. talocruralis en bestaat uit het os talus enerzijds en de cruris (onderbeen) bestaande uit os tibia en os fibula anderzijds.

Het onderste spronggewricht, het subtalaire systeem, wordt vaak in twee gewrichten onderverdeeld. Het art. subtalaris (“achterste kamer”, os talus en os calcaneus) en art. talocalcaneonavicularis (“voorste kamer”, bestaande uit os talus, os calcaneus, os naviculare, en het lig. calcaneonaviculare plantaris).

In het bovenste spronggewricht is voornamelijk plantair en dorsaalflexie mogelijk (arom 30-0-20). In het onderste spronggewricht is voornamelijk pronatie en supinatie mogelijk (arom 20-0-30) met daarnaast een abductie en adductie.
Plantair flexie in combinatie met een natuurlijk volgende pronatie en adductie vormt de inversie beweging en tegengesteld wordt door dorsaalflexie in combinatie met een natuurlijk volgende supinatie en abductie een eversie beweging gevormd.
De pro- en supinatie worden doorgezet in de lijn van Chopart (art. tarsi transversa, os talus en os calcaneus enerzijds en os cuboideum/os naviculare anderzijds) en de lijn van Lisfranc (art. tarsometatarsalis, os cuneiforme med/inter/lat en os cuboideum enerzijds en os metatarsalis I t/m V anderzijds)(2).

Ligamenten

De bewegingen worden eindstandig geremd door ligamenten, spieren en kapsels. Bij de meest voorkomende enkelblessures spelen voornamelijk enkele ligamenten een rol.
De syndesmose wordt versterkt door een ligament welke het os fibula en os tibia bij elkaar houdt, het lig. tibiafibulare anterior (nr. 3 in afbeelding van laterale bandcomplex) , welke direct boven de gewrichtslijn van het art. talocruralis zit.
Aan de mediale zijde bevindt zich het mediale bandencomplex; het lig. deltoideum (os tibia – os calcaneus/os talus/os naviculare).

Aan de laterale zijde bevindt zich het laterale bandencomplex;

  • lig. talofibulare anterior (os talus – os fibula (voorzijde) )
  • lig. calcaneofibulare (os fibula – os calcaneus -)
  • lig. talofibulare posterior (os talus – os fibula (achterzijde) )
Laterale Enkel Ligamenten
Laterale band apparaat
Bron: Eigen bewerking

Direct distaal van dit laterale bandencomplex bevindt zich het lig. bifurcatum (os calcaneus – os cuboideum/os naviculare).

Voor zeer duidelijke afbeeldingen (in vitro)  kun je de foto’s bekijken in het volgende artikel, welke vrij beschikbaar is: Golano P, Vega J, de Leeuw PAJ, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, van Dijk CN. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. May 2010; 18(5): 557–569.

Enkelblessure

Er zijn vele verschillende enkelblessures te onderscheiden, er is op veel verschillende manieren naar te kijken. In navolging van de KNGF richtlijn Enkelletsel 2006 maken we een onderscheid tussen acuut enkelletsel en functionele instabiliteit (‘chronisch enkelletsel’).

Acuut Enkelletsel

Van de enkelletsels komt het acute enkelletsel het meest voor, 93% van de enkelblessures ontstaat plotseling (1). Het gaat vaak om een enkeldistorsie (71%), waarbij door een verzwikking de banden en/of kapsel zijn aangedaan. Bij een heftig trauma is het mogelijk dat er een fractuur optreedt, op de spoedeisende hulp-afdeling heeft 24% een fractuur (in 2012), waar 56% een distorsie heeft en 17% een oppervlakkig letsel. In de eerste lijn zal de prevalentie van een fractuur fors lager liggen, tussen de 10 en 24% (3). Een fractuur kan worden uitgesloten met de Ottawa Ankle Rules, welke zeer valide blijken te zijn (3). Slechts 0.3% van alle fracturen zullen gemist worden met deze screenende test (sensitiviteit 99,6% [95%-BI: 98,2-100]).

Een enkeldistorsie heeft vaak een verzwikking als ontstaansmechanisme. Een verzwikking is meestal een doorgevoerde inversie. Een inversie komt vaker voor dan een eversie, vermoedelijk omdat bij een inversie het niet mogelijk is om het lichaam met het andere been op te vangen, waardoor het gehele lichaamsgewicht op het laterale bandcomplex duwt. Bij een eversie kan het andere been de val opvangen. Daarnaast loopt de fibula verder door, waardoor het os talus niet gemakkelijk naar lateraal kan kantelen (pronatie –> eversie), maar des te makkelijker naar mediaal (supinatie –> inversie). Waarschijnlijk is het mediale banden complex ook steviger dan het laterale banden complex.

Indien er een inversietrauma optreedt, zal het laterale bandencomplex op spanning komen en mogelijkerwijs beschadigen. Hierbij moet aangenomen worden dat het kapsel en bandencomplex één functionele eenheid vormt. Indien er een bloedige zwelling optreedt, een hematoom, zal er in ieder geval een scheuring zijn van het kapselbandapparaat.
De ernst van een acuut enkelletsel is op verschillende wijzes in te delen; een licht letsel (>40 ptn) t.o.v. een zwaar letsel (=< 40 ptn, vastgesteld middels functiescore De Bie).

  • Graad 1 – Oprekking voorbij grens (distorsie)
  • Graad 2 – inscheuring ligament (partiële ruptuur)
  • Graad 3 – volledige scheur (volledige ruptuur)

Indien er ligamenten ruptureren, is meestal het lig. talofibulare anterior de eerste die ruptureert, gezien deze als eerste op spanning komt.

Een andere mogelijkheid is dat er geen inversie maar een exorotatietrauma optreedt. In dit geval zal het os talus een exorotatie maken binnen de crurale vork, wat een spreiding van de vork als gevolg heeft. Indien dit gebeurt, komt met name het lig. tibiofibulare anterior op spanning. Wanneer deze scheurt spreken we over een syndesmose ruptuur.

Het ontstaansmechanisme is dus van grote anamnestische waarde, indien de patient dit kan reproduceren. De therapeut kan een syndesmose ruptuur natesten met een squeeze test, een exorotatie stresstest of met een varus klik test.

Functionele Instabiliteit

Wanneer enkelklachten zich voor lange tijd presenteren, is er mogelijk sprake van functionele instabiliteit. Er zijn vele mogelijke oorzaken hiervoor, waaronder een verstoorde spiercontrole (actieve/dynamische instabiliteit), bewegingsfunctiestoornissen (artrogene/passieve instabiliteit), lakse ligamenten (passieve instabiliteit), inklemmingen etc. Anamnestisch moet er gelet worden op recidiverende klachten of klachten van langere duur. Indien de klacht recidicief is, kan de locatie en het moment van optreden (bij specifieke bewegingen) mogelijk informatief zijn. Bij voetballers kan er nog specifiek gelet worden op de ‘voetbalenkel’; een anterieur impingement (weke delen inklemming voorzijde). Hierbij wordt er bij een kap/draaibeweging of sprong een forse dorsaalflexie gemaakt waardoor er aan de voorzijde een inklemming optreedt, regelmatig voorkomend aan de anterolaterale zijde, waardoor het een inversietrauma zou kunnen lijken.

Diagnostiek en Therapie

In dit artikel gaan we niet dieper in op de diagnostiek en de therapie, hier zullen we in een later stadium op in gaan.

Gebruikte bronnen

1. Cijfersfactsheet enkelblessures 2013
2. Schuitemaker R, Egmond D. (2014) Extremiteiten; Manuele therapie in enge en ruime zin (11e druk). Houten: Bohn Stafleu Van Loghum.
2. Bachmann LM, Kolb E, Koller MT, Steurer J, ter Riet G. Accuracy of Ottawa ankle rules to exlude fractures of the ankle and mid-foot: systematic review. BMJ 2003;326:417-23.
3. KNGF Richtlijn Enkelletsel 2006
4. Goudswaard AN, Thomas S, Van den Bosch WJHM, van Weert HCPM, Geijer RMM. NHG-Standaard Enkeldistorsie. Huisarts Wet 2000;43:32-7.
5. Golano P, Vega J, de Leeuw PAJ, Malagelada F, Manzanares MC, Götzens V, van Dijk CN. Anatomy of the ankle ligaments: a pictorial essay. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. May 2010; 18(5): 557–569.

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *