Clinical Prediction Rule voor het voorspellen van de aanwezigheid van heupatrose bij unilaterale heuppijn; Cluster van Sutlive

In het artikel heupartrose – achtergrondinformatie is bij specifieke testen het cluster van Sutlive kort aan bod gekomen. Naast een voorspellende waarde voor mogelijke heupartrose (coxartrose) is het cluster ook bedoeld om progressie te monitoren. De verschillende onderdelen van het cluster van Sutlive zijn uitgewerkt met foto’s hoe de handgrepen uitgevoerd kunnen worden, overeenkomstig met het artikel zelf.

Validiteit van de CPR van Sutlive

Aantal voorspellers present	Sensitiviteit (95% CI)	Specificiteit (95% CI)	LR+ (95% CI)	LR- (95% CI)	Achteraf kans op heupartrose (95% CI)*
5	.14 (.04 tot .37)	.98 (.88 to 1.0)	7.3 (1.1 to 49.1)	.87 (.73 to 1.1)	75 (25 to 96)
≥4	.48 (.26 tot .70)	.98 (.88 to 1.0)	24.3 (4.4 to 142.1)	.53 (.35 to .80)	91 (58 to 99)
≥3	.71 (.48 tot .88)	.86 (.73 to .94)	5.2 (2.6 to 10.9)	.33 (.17 to .66)	68 (51 to 82)
≥2	.81 (.57 tot .94)	.61 (.46 to .74)	2.1 (1.4 to 3.1)	.31 (.13 to .78)	46 (36 to 56)
≥1	.95 (.74 tot 1.00)	.18 (.09 to .31)	1.2 (.99 to 1.4)	.27 (.04 to 2.0)	33 (29 to 36)

*Nb.: De achterafkans, zoals in de tabel genoteerd, is gebaseerd op de LR+ in combinatie met de in de studie aangetroffen prevalentie van 29%.
Let op: Dit cluster is tot op heden niet gevalideerd door andere onderzoekers.

Bij 4 van de 5 testen positief is de positieve likelihood ratio het hoogst: 24.3 (4.4 tot 142.1).

Squat Test

Patiënt staat met zijn/haar beide voeten naast elkaar voor een strook tape van 20 cm. Haar grote tenen staan bij het uiteinde van de tape. De patiënt staat rechtop. De patiënt kijkt recht naar voren en krijgt de instructie om haar romp recht te houden met haar handen op haar heupen en een squat te maken alsof ze zo ver en diep mogelijk tussen haar voeten wilt zitten. De knieën blijven op de lijn van de tweede teen en de hakken blijven op de grond. De maximale squat is bereikt wanneer de patiënt aangeeft niet verder te kunnen door de klachten (vanuit de coxartrose), wanneer er geobserveerd wordt dat er naar voren wordt geleund, of wanneer de hakken van de grond af gaan. De test is positief bij het optreden of verergeren van de herkenbare klachten.

Deze test kan tevens gebruikt worden om de progressie van de coxartrose te meten, middels het meten van de hoek welke de tibia maakt t.o.v. de neutraal stand met een inclinometer (in dit geval met een app op de Iphone).

1. Plak een stuk tape van 20cm op de grond. De tape is bedoeld om het voor de patiënt makkelijk te maken hoe breed hij/zij moet staan en om te standaardiseren..	2. Patiënt gaat met de grote tenen aan het uiteinde van het stuk tape staan. Het stuk tape geeft de breedte van de stand aan.	3. De therapeut stelt de inclinometer in, ong 1 a 2 cm caudaal van de tuberositas tibiae, wanneer de patient de neutrale start houding aan heeft genomen
4. Neutrale startpositie patient. De patient houdt haar handen in haar zij, de romp wordt recht gehouden en de patiënt kijkt naar voren. De knieën moeten in lijn van de 2e teen blijven (en dus niet naar mediaal/lateraal verplaatsen)	5. Patiënt houdt de rug recht en blijft vooruit kijken. Daarna probeert de patient om in een rechte lijn het bekken naar beneden te brengen, totdat ofwel de hakken van de grond komen, de patient naar voren leunt of dat er pijn optreedt. Let op; dit is dus geen ‘normale’ squat!	6. De therapeut meet met de inclinometer welke hoek behaalt wordt (na behaalde afkaapwaarde zoals beschreven bij punt 5), met in achtneming van de initiële ‘neutrale startpositie’ hoek uit stap 3(waar de inclinometer op 0 gezet is).
7. De beweging zoals gebruikt in de CPR van Sutlive, welke afwijkt van wat vaak wordt verstaan als zijnde de ‘normale’ squat. Zie de afbeelding hiernaast voor het verschil.	8. Bij een ‘normale’ squat zullen de knieën niet naar anterior mogen gaan en zal het bekken juist naar posterior gaan, terwijl de romp naar voren leunt om niet achterover te vallen.

De Scour test

De patiënt ligt in ruglig en haar heup wordt passief naar de 90 graden flexie gebracht, een comfortabele knieflexie is toegestaan. De knie wordt naar de tegenovergestelde schouder bewogen en er wordt een axiale druk toegepast parallel aan het femur. Dit deel van de test is negatief wanneer de provocatie van de herkenbare symptomen in de lies uitblijven.

Endorotatie, adductie en axiale compressie worden toegevoegd met overdruk op de laterale deel van de knie. Dit deel van de test is positief wanneer de herkenbare klachten geprovoceerd worden in de heup of lies regio.

1. Therapeut positioneert het been voor (knie richting tegenovergestelde schouder) en bekijkt of dit mogelijk is zonder klachten, waarna een axiale druk wordt toegevoegd met in dit geval de linkerarm. Indien de klachten uitblijven is het eerste deel van de test negatief.	2. Om de adductie, endorotatie en axiale druk toe te kunnen voegen voor het tweede deel, is het makkelijk om de handvatting te veranderen.	3. De rechterarm controleert de rotatie, het lichaam de adductie en de linkerarm tesamen met het lichaam de axiale druk
4. Adductie is toegevoegd door de borst richting de middellijn van de patiënt te bewegen (vanuit de therapeut gezien, naar ventraal). Daarnaast klemt de rechterarm het been tegen de borst van de therapeut, om volledige controle te hebben over de beweging.	5. Met de rechterarm wordt het onderbeen naar buiten gepositioneerd, wat zorgt voor endorotatie. Daarnaast blijft deze het been tegen de borst van de therapeut klemmen, om volledige controle te houden.	6. Door als therapeut geleidelijk te ‘squaten’, komt er een axiale druk door het femur. De linkerarm staat in dezelfde richting als deze kracht. De endorotatie wordt met de rechterarm erin gehouden. De therapeut kijkt naar de patiënt voor mogelijke aanwijzingen van pijn en vraagt deze eveneens uit.

Actieve heup flexie

De patient ligt in ruglig. De heup wordt in neutrale abductie/addcutie en rotatie gehouden. De patient wordt geïnstrueerd actief flexie in haar knie en heup te maken van haar aangedane been. De test is positief bij het optreden of verergeren van de herkenbare klachten.

Daarnaast kan deze test worden gebruikt om inzicht te krijgen in de progressie middels het meten van de mogelijke actieve flexie met een goniometer (inclinometer is ook een optie, echter wordt in het artikel een goniometer gebruikt).

1. Neutrale uitgangspositie	2. Het niet te testen heup wordt in flexie gebracht, zodat de LWK neutraal blijft.	3. Ter verduidelijking zijn het illium (incl middenlijn) en de laterale epicondyl van het femur gemarkeert
4. De therapeut positioneert de goniometer; de as komt thv de Trochantor Major, de benen richting de middellijn van het illium (gemarkeerd) en het laterale epicondyl van het femur. In principe is de hoek in deze positie nul (zo niet, neem deze initiële hoek mee in je berekening als zijnde ‘nieuwe nul’!)	5. De patient maakt een actieve heup flexie totdat de LWK mee flecteert (therapeut observeert). De eindstand wordt gemeten en genoteerd.

Endorotatie

De patient ligt in buiklig. De heup wordt in neutrale flexie/extensie en abductie/adductie gehouden. De knie maakt een 90 graden flexie en er wordt een inclinometer proximaal van de laterale malleolus geplaats. De heup wordt passief naar de maximale endorotatie gebracht. De maximale endorotatie is bereikt wanneer compensatie middels het optillen van tegenovergestelde heup/bekken geobserveerd wordt. De test is positief wanneer de endorotatie gelijk of minder dan 25 graden is. Daarnaast kan deze test worden gebruikt om de progressie inzichtelijk te maken middels het meten van de maximale endorotatie.

1. Patiënt ligt in buiklig, waardoor de heup neutraal blijft (S=0), met de knie in 90 flexie	2. De inclinometer wordt geneutraliseerd (op nul gezet) middels een muur die waterpas staat	3. De therapeut brengt de te testen heup in endorotatie. Er is geen fixatie mogelijk, gezien het meetinstrument vastgehouden wordt in de andere hand.
4. De therapeut brengt de heup passief naar endorotatie, waarbij de contralaterale zijde van het bekken geobserveerd wordt (immers, de fixatie ontbreekt omdat er gemeten moet worden)	5. Een te ver doorgezette endorotatie van de heup resultuurt in het meedraaien van het bekken. De grens dient zo goed als mogelijk te worden opgezocht.	6. Door zo goed als mogelijk te observeren wordt de eindstand bepaald. In deze stand wordt de inclinometer gebruikt.
7. De inclinometer wordt afgelezen

Actieve heup extensie

De patient ligt in buiklig. De heup wordt in neutrale abductie/addcutie en rotatie gehouden. De knieën zijn geextendeerd en de patiënt wordt geïnstrueerd haar heup maximaal te extenderen terwijl de SIAS contact met de behandelbank houdt. Er mag geen musculaire contractie van rug musculatuur plaats vinden om zo de maximale heup extensie te vergroten (geen compensatie vanuit LWK). De test is positief bij het optreden of verergeren van de herkenbare klachten.

Daarnaast kan deze test worden gebruikt om inzicht te krijgen in de progressie middels het meten van de mogelijke actieve extensie, met als afkapwaarde de maximale extensie (eindstand) ofwel het moment wanneer de klachten optreden/verergeren.

1. De therapeut palpeert het SIAS om te controleren dat deze niet tijdens de extensie het contact met de bank verliest	2. De therapeut vraagt de patient een maximale extensie te maken om een inschatting te maken waar de eindstand zich bevindt	3. De goniometer wordt gepositioneerd; de as op de Trochantor Major, de benen naar de middellijn van het illium en richting het laterale epicondyl van het femur (zie markeringen)
4. De patient maakt wederom een maximale extensie, waarbij de therapeut de sias palpeert en observeert of het been in een neutrale stand wordt geheven (geen rotatie / abductie)	5. In de eindstand wordt de hoek gemeten middels de goniometer en genoteerd

Patrick’s Test

De patiënt ligt in ruglig. De te testen zijde wordt voorgepositioneerd door de enkel proximaal van de knie, op het bovenbeen te plaatsen (met enig beleid). De knie aan de te testen zijde wordt naar beneden geduwd, zodat er een passieve horizontale abductie gemaakt wordt. Om een rotatie van het bekken te voorkomen wordt de contralaterale sias gefixeerd. De maximale hoek wordt gemeten middels een inclinometer, nadat deze op nul gezet is middels een muur, geplaast op de tibia (1 a 2 cm distaal van de tuberositas tibiea).

NB.: Deze test wordt niet binnen de Clinical Prediction Rule gebruikt, echter kan deze wel worden gebruikt om inzicht te krijgen in de progressie door het meten van de maximale hoek van horizontale abductie.

1. De inclinometer wordt geneutraliseerd (op nul gezet) middels een muur die waterpas staat	2. Startpositie van de patient. Vanaf de rechterzijde gezien is een 4 herkenbaar – vandaar de alternatieve naam “Figure 4 – test”.	3. De linkerhand fixeert het linker SIAS, de rechterhand geeft overdruk en meet met de inclinometer
4. In de eindstand wordt de inclinometer afgelezen	Let op, plaats de inclinometer altijd op dezelfde plek, dus op de tibia, niet op het femur. Gezien de musculatuur op het femur kan de inclinometer meer om zijn eigen as draaien t.o.v. de plaatsing op de tibia en daardoor foutieve waardes geven!

Het toepassen van dit voorspellende Cluster van Sutlive kan een waardevolle toevoeging in het diagnostisch proces zijn en voor het mogelijke therapeutische proces van de fysiotherapeut.

Bron

Sutlive TG, Lopez HP, Schnitker DE, Yawn SE, Halle RJ, Mansfield LT, Boyles RE, Childs JD. J Orthop Sports Phys Ther. 2008 Sep;38(9):542-50. doi: 10.2519/jospt.2008.2753. Epub 2008 Sep 1. PMID: 18758047 [PubMed – indexed for MEDLINE]